EL Doctor

La artroplastia total de rodilla (ATR) es un tratamiento satisfactorio para mejorar la calidad de vida del paciente con artrosis. Los pacientes hoy en día muestran altas expectativas para sus reemplazos de rodilla, estas incluyen desaparición del dolor, piernas rectas sin deformaciones antinaturales y una capacidad plena para doblar la rodilla y caminar. Además quieren volver a realizar todas sus actividades de la vida diaria rápidamente y sin limitaciones una vez hayan sido intervenidos. Y más importante todavía, esperan que su ATR dure hasta el fin de sus días sin necesidad de futuros recambios.

Sin embargo,  determinados casos continúan experimentando dolor tras la ATR y requieren cirugía correctora. Los problemas más frecuentes son causados por una colocación inadecuada que conduce a una mala alineación de los implantes. El resultado es una restricción del movimiento o un rango de movilidad inadecuado en la articulación artificial. Esto conduce a una rigidez con imposibilidad de extender o flexionar completamente la rodilla. Una ATR inestable condiciona que el paciente no pueda caminar correctamente o puede causar dolor debido al aflojamiento de los componentes. A pesar de que la ATR está realizada por especialistas, es un procedimiento exigente, y los implantes pueden estar incorrectamente alineados aproximadamente en un 20 a 30 % de los casos.

La navegación se inició en 1997, siendo una tecnología que se ha desarrollado rápidamente. Es una técnica considerada casi imprescindible cuando se presentan deformidades extraarticulares, o en caso de presencia de material de osteosíntesis que impida el uso de las guías intramedulares. También es muy útil en presencia de prótesis de cadera en la misma extremidad, pues es más fiable conseguir el eje correcto al colocar la prótesis de rodilla. La navegación reduce el número de outliers (error de más de 3º) en el eje mecánico plano coronal a un 2%. Ha sido  probado que la cirugía asistida por computador (navegación) proporciona mejor alineación con una colocación más exacta y adaptada a cada rodilla particular de la ATR que la conseguida por la cirugía tradicional con instrumentación estándar. Se cree que esto consigue aumentar la vida del implante, favorece el equilibrado correcto de los ligamentos durante la cirugía y crea una ATR que se “siente más natural”.

Los estudios nos muestran que  la ATR realizada con navegador alcanza la posición precisa en el 94% de los casos, comparado con un 78% en el grupo convencional. La alineación correcta de los componentes se correlaciona con una duración mayor de la ATR. Un estudio reciente de nivel 1 de evidencia muestra mejores resultados funcionales según la knee score system  (Knee Society Score de la sociedad americana, una de las escalas más utilizadas para evaluar el estado de la rodilla) en el grupo de ATR realizadas con la asistencia del navegador (Rebal BA, Babatunde OM, Lee JH, et al. Imageless computer navigation in total knee arthroplasty provides superior short  term functional outcomes: a meta-analysis. J Arthroplasty 2014;29:938).

Herramientas de navegación quirúrgica en la ATR

La razón de utilizar sistemas de navegación en la artroplastia total de rodilla (ATR) es la de mejorar la alineación, permitiendo una colocación de los componentes mejor que con la instrumentación convencional. La utilización de tecnología mediante rayos infrarrojos permite realizar cortes óseos más precisos y adaptados a la anatomía tridimensional  de cada paciente, con la comprobación de su exactitud en el ordenador en tiempo real. Se ha demostrado que incluso centros donde se  realizan un alto número de ATR pueden tener una incidencia de alineación errónea de hasta un 25% con el sistema convencional.

           Imágenes de la alineación antes y después del uso del navegador

Además de la alineación de la ATR hay otros factores (algunos desconocidos) que pueden influir en la durabilidad de la ATR, como la técnica de cementación, la reproducción de la línea articular, el tipo o diseño de implante empleado, la calidad del hueso del paciente, el uso que se hace de la ATR, el equilibrado de partes blandas o ligamentos durante la cirugía.

La mala rotación de los componentes conduce a un mal funcionamiento del aparato extensor, y a un mal resultado (más dolor, menor duración de la ATR). A pesar de la utilización de sistemas de navegación, es el cirujano quién en última instancia decide la rotación óptima de los componentes.

Las desventajas de la navegación son un coste mayor (unos 1200 euros)  y un  mayor tiempo quirúrgico (unos 12 min más en manos expertas).

Las ventajas de la navegación son un menor sangrado (al no abrir el canal medular para colocar varillas de alineación) y un menor riesgo de embolismo graso.

La navegación reduce la tasa de aflojamiento en ATR en pacientes menores de 65 años (Computer Navigation for Total Knee Arthroplasty Reduces Revision Rate for Patients Less Than Sixty-five Years of Age .Richard N. de Steiger; Yen-Liang Liu; Stephen E. Graves, J Bone Joint Surg Am, 2015 Apr 15; 97 (8): 635 -642).

En el mejor de los casos el uso de instrumentación convencional consigue una alineación neutra (+/- 3º) en el 75%  de las veces. Se ha descrito el fallo precoz de la ATR cuando la alineación sale del rango de 3º (outliers), y es la base de los estudios de alineación en ATR convencional y asistida con navegador.

Si usted está experimentando dolor en su rodilla, usted no necesita sufrir más tiempo. Contacte con un cirujano experimentado para discutir las mejores opciones de tratamiento, incluido quirúrgico y no quirúrgico.

www.doctorcamprodon.com , www.rodillasana.info

Para comprender mejor la utilidad del navegador, imaginemos dos ejemplos.

Ejemplo 1: Un cirujano realiza 25 ATR de forma convencional, sin navegador. La probabilidad de equivocarse en el eje mecánico en el plano coronal en los valores superiores a +3º o inferiores a -3º puede llegar a ser del 30%. En este caso posiblemente 7,5 de las ATR estarían dentro de un rango de alineación incorrecta, con la consecuente menor duración y una función comprometida (más dolor, menor movilidad, problemas con el aparato extensor,…).

Lo podemos reflejar en el siguiente gráfico de distribución, donde observamos que 18 ATR estarían alineadas dentro de rangos correctos y las restantes 7 ATR se repartirían en las áreas de los extremos, fuera del rango adecuado de alineación en uno u otro sentido.

Para hacerse una idea de la importancia de estas cifras, debemos considerar que hay centros de alto volumen donde se realizan más de 400 ATR al año.

        Se puede comprender la dimensión del problema extrapolando datos. Consideremos un aeropuerto hipotético en el que los controladores,muy expertos, dejan de utilizar ciertas tecnologías confiando en su sabiduría y habilidad. Si en un día despegaran o aterrizaran 250 aviones, y sin el uso de dichas tecnologías su posibilidad de cometer errores llegara hasta el 30%, esto significa que 175 aviones lo harían correctamente, pero 75 aviones tendrían dificultades; algunos se estrellarían, otros aterrizarían en lugares equivocados y otros se perderían.

Ejemplo 2: Otro cirujano realiza 25 ATR con navegador, la probabilidad de obtener una alineación incorrecta con más de 3º de varo o de valgo es de aproximadamente un 2%, en este caso tendría un 0,5% de posibilidad de equivocarse en los valores superiores a +3/-3º.

Es decir, todas las ATR estarían bien alineadas, lo que presumiblemente redundaría en una mayor supervivencia y una mejor función.

Esto lo reflejaríamos en el siguiente gráfico, donde todas las 25 ATR estarían comprendidas en el área debajo de la curva entre los -3º y los +3º.

La razón de utilizar sistemas de navegación en la artroplastia total de rodilla (ATR) es la de mejorar la alineación, facilitar el equilibrio ligamentoso y optimizar la colocación de la prótesis para cada paciente,  lo que posiblemente se correlaciona con mayor duración de la ATR y un sentimiento más natural o confortable de la prótesis de rodilla.