Wednesday, 18 January 2017 03:50

La Rehabilitación en las Lesiones del Complejo Posterolateral de La Rodilla

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PROTOCOLO DE EJERCICIOS TRAS REPARACION DE LESIONES DEL ANGULO POSTEROLATERAL (PLC) DE LA RODILLA.

En las lesiones del ángulo posterolateral de la rodilla están implicados el ligamento lateral externo, el tendón del poplíteo y el ligamento poplíteo fibular. Muchas veces se asocian a lesión de los ligamentos cruzados anterior y posterior. Afortunadamente, a pesar de ser lesiones graves y de reconstrucción compleja, son poco frecuentes, apareciendo en un 2% de las lesiones de partes blandas de rodilla. El especialista en cirugía de rodilla, además de conocer los criterios de reparación, debe conocer como se debe desarrollar la rehabilitación posterior. Solamente así se consegurá un resultado óptimo. En este artículo doy las indicaciones básicas para que médicos rehabilitadores, cirujanos, residentes, fisioterapeutas y pacientes interesados conozcan como deben manejarse estas lesiones tras su reparación.

 

            La RHB de estas lesiones tiene una duración entre 6 y 9 meses.

            Durante la primera visita hay tres objetivos:

    1.  Información básica:

  • Restricción de la carga de peso corporal.
  • Rango de movilidad permitido.
  • Evitar  hiperextensión de la rodilla.
  • Evitar la rotación externa tibial.

     2. Crear metas reales.

     3. Hacer participar activamente al paciente.

La RHB tiene 3 fases:

  1. Descarga completa.
  2. Inicio carga parcial.
  3. Aumento carga e inicio de ejercicios de cadena cinética abierta.

1ª FASE: La primera fase de descarga completa dura de la 0 a la 6 semana postoperatoria. Aquí se presentan tres aspectos:

à        Inmovilización en extensión (semanas 1 y 2), mejor con un yeso.

à        Inicio de movimiento protegido con ortesis (Don Joy) (semanas 3 a 6). Los objetivos son dos:

  1. Semana 3 y 4 llegar de 0 a 90º de flexión
  2. Semana 5 y 6 llegar de 90º a ROM completo.

à        De la semana 4 a la 6 se inician ejercicios de cadena cinética cerrada a menos de 70º de flexión y protegido siempre con la ortesis.

2ª FASE: La fase 2 de inicio de la carga comienza entre el 1 al 4 mes, al mes 3 se inicia carga al 50% y ejercicios con peso completo manteniendo menos de 70º de flexión. Al mes 4 se puede hacer bicicleta estática y ejercicios en cadena cinética cerrada con más de 70º de flexión

3ª FASE: La fase 3 se inicia al 5 mes, se empiezan los ejercicios en cadena cinética abierta.

 

 

Durante las primeras 6 semanas la inmovilización debe ser completa, excepto cuando se realicen los ejercicios, que se harán protegidos con ortesis.  La inmovilización en extensión completa las primeras 1- 2 semanas favorece la proliferación de fibroblastos y formación de colágeno.  A partir de las dos semanas el movimiento protegido estimula la orientación del colágeno. El movimiento se inicia de forma pasiva o activo- asistido. Las primeras 6 semanas en descarga evitan la elongación del aloinjerto provocada por fuerzas en varo durante la marcha, permitiendo una cicatrización correcta.

Durante esta 1ª fase debe lucharse contra el edema mediante: crioterapia, compresión, elevación de la extremidad, ejercicios musculares de bombeo (isométricos), flexión dorsal y plantar del tobillo repetidas.

Una vez alcanzados los 105º de flexión se puede iniciar bicicleta estática con resistencia baja y constante. Comienza con sesiones de 5 min hasta llegar a 20 min/día. La presencia de inflamación o derrame indica que debemos reducir la duración y/o frecuencia.

Debe realizarse la activación precoz del cuádriceps. Esto se consigue mediante: ejercicios isométricos, estimulación eléctrica, biofeed-back electromiográfico y taping. Asegurar la calidad del ejercicio, no la cantidad, animar al paciente hasta llegar al punto de fatiga manteniendo la contracción del cuádriceps durante 8 a 10 seg. en cada repetición, relajando del todo 2-3 seg entre repeticiones.

La ortesis o Donjoy mantenerla siempre las primeras 6 semanas, sólo quitarlo en los ejercicios de rango de flexión y los isométricos de cuádriceps con rodilla en extensión.

Al final de la 1ª -2ª semana se pueden iniciar ejercicios ligeros activos, activos asistidos o pasivos de movilidad. La meta es conseguir pasar de 0 a 90º de flexión en las siguientes 2 semanas, y el movimiento completo a las 6 semanas. Consiguiendo el movimiento completo y ante ausencia de inflamación o derrame, pasamos a la 2ª fase de RHB.

 

 

La fase 2 es la de carga de peso. Viene marcada por los tiempos de cicatrización del aloinjerto, de las 0 a las 4 semanas se produce necrosis con disminución de la fuerza del aloinjerto hasta la semana 6. La fase de proliferación (aumento células y revascularización) del injerto va de la semana 4 a la 12. La fase de ligamentización del aloinjerto ocurre desde la 12 semana hasta los 12 meses postoperatorios (remodelado y restauración propiedades mecánicas).

En la semana 7 se pueden iniciar ejercicios de control del varo o valgo, siempre evitando la hiperextensión y con la pierna apoyada contra una superficie, se puede utilizar una goma elástica.

A las 8 semanas se puede iniciar natación

A los 4 meses se inicia paseo diario, comienza con 20 min incrementándolo 5 min por semana. Cuando es capaz de caminar 3 a 5 km sin dolor, y se demuestra un control mecánico agachándose sobre una pierna hasta 60º de flexión con 20 repeticiones, se puede iniciar jogging.

A los 4 meses se aumenta la resistencia en la bicicleta estática, practicando durante 20 min unas 3 a 5 veces por semana.

 La fase 3 representa el inicio de ejercicios de cadena abierta de isquiotibiales, que deben evitarse los primeros 4 meses del postoperatorio, para evitar los efectos adversos sobre la reconstrucción posterolateral debido a la contracción de los isquiotibiales. Los ejercicios de cadena cinética cerrada se permiten debido a la cocontracción del cuádriceps que contrarresta la traslación posterior de la tibia por los isquiotibiales.

EJEMPLOS DE EJERCICIOS:

 

 

Este ejercicio se puede realizar en la primera fase. Durante las primeras 6 semanas se hará con la ortesis puesta.

 

 

 

Este ejercicio se hace en fases tardias (5º mes, fase 3, cadena cinética cerrada). Se busca la posición en T y se debe rotar la cadera a uno u otro lado para dar más tensión a los isquiotibiales.

 

Este ejercicio es en cadena cinética cerrada con carga <50% y flexión de > 70º de la rodilla. El  dedo gordo del pie ha de estar hacia delante para controlar el varo/ valgo.

 

NOCIONES IMPORTANTES:

ü  Evitar siempre la hiperextensión de la rodilla.

ü  Evitar la rotación externa tibial, pues provoca sobredistensión de la reconstrucción.

  • No sentarse con las piernas cruzadas,
  • No sentarse separando las piernas excesivamente.
  • No pivotar sobre la pierna operada.

Evitar ejercicios resistidos o repetitivos de isquiotibiales con rodilla en flexión las primeras 6 semanas. La activación de los isquiotibiales 

ü  aumenta la fuerza sobre el ángulo posterolateral a partir de los 30º de flexión.

ü  Momento de conducir: si está operada la pierna derecha, tras la 7ª- 8ª semana, siempre que se esté confortable al realizar movimientos rápidos y breves. Si está operada la pierna izquierda se puede valorar antes.

ü  Los ejercicios de cadena cerrada de isquiotibiales con actividad resistida y más de 70º de flexión no se iniciarán hasta el 4º mes.

ü  Ejercicios aislados de isquiotibiales de cadena abierta deben evitarse los 4 primeros meses.

 

 

Estos ejercicios deben evitarse hasta el 5º mes.

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